Da das Krankheitsbild von Schwerbrandverletzungen sehr umfassend ist, möchte ich die Therapie in 5 Phasen einteilen:

1. Sofortmaßnahmen
2. klinische Erstversorgung
3. Intensivtherapie
4. klinische Folgebehandlung
5. Lokaltherapie

• brennende oder schwelende Kleidung des Patienten sofort ablöschen – dem Patienten eine Baumwolldecke o.ä. überwerfen bzw. den Patienten am Boden entlangrollen und die Flammen ersticken.
• keinesfalls synthetisches Material zum Ablöschen benutzen!
• nach dem Löschen die Kleidung des Patienten entfernen, da bei Verbrühungen der Hitzestau durch nicht entfernte verbrannte Kleidung die thermische Verletzung verstärken kann
• ist die Kleidung mit der Wunde verklebt, Kleiderreste umschneiden
• Kühlung bei kleinflächigen Verbrennungen < 25% verbrannter Körperoberfläche (vKOF) innerhalb der ersten paar Minuten nach Verbrennungstrauma mit fließendem Leitungswasser (ca.20°) zur Schmerzlinderung. Dies dient außerdem der Reduktion des "Nachbrennens" durch Senkung der Oberflächentemperatur unter 50°C. Die Kühlung sollte nicht länger als 10 Minuten dauern
• Wunde steril abdecken
• auf die Lokalbehandlung mit Salben, Antiseptika oder ähnlichem ist bei der Verbrennungswunde zu verzichten
• bei Verbrennungen >30% vKOF keinesfalls kühlen, da es sonst zu einem Wärmeverlust kommt, der sich auf die Prognose ungünstig auswirkt. In diesem Fall sollte man mit Thermofolien für einen Wärmeerhalt sorgen.

Zu 2. klinische Erstversorgung

Wundreinigung

• Erstreinigung und Desinfektion der Brandwunden in speziellem Duschbad (z.B. mit Polyvidon-Jod-Lösung, Polihexanid, Octenidin)
  
  • Brandblasen werden eröffnet (Blasenflüssigkeit verzögert Reepithelisierung und ist idealer Nährboden für  Bakterien
  • Fremdkörper und Rußpartikel werden entfernt
  • Rasur
  • avitale Haut wird soweit möglich mit Schere, Pinzette und ggf. mit einer speziellen Bürste entfernt

Operative Erstbehandlung

Escharotomie / Fasziotomie (Schorf-/Faszienspaltung)

Bei zirkulären drittgradigen Verbrennungen erfolgt die Escharotomie, eine Inzision des Verbrennungsschorfes (griech. Eschar), ggf. bis einschließlich der Muskelfaszie
Durch diese Entlastungsschnitte kann das ödematöse Gewebe auseinanderweichen. Dadurch Verhinderung

• einer eingeschränkten Thoraxbeweglichkeit mit insuffizienter Atmung
•  eines Kompartment-Syndroms mit Störung der Mikro- und Makrozirkulation
  
  
•  einer Schädigung der Nerven.

(Bitte anklicken, Bild erscheint in Originalgröße!)

Zu 3. Intensivtherapie

• Therapieschwerpunkte

        1. Tag:    Tag des Wassers
        2. Tag:    Tag der Bilanz und Onkotik
        3. Tag:    Tag der Normalisierung und Operation

• Volumensubstitution (nach Baxter-Formel: Die 24-Stunden-Menge an Ringer-Lactat entspricht 4 ml x kg KG x vKOF, 50% davon werden in den ersten acht Stunden gegeben, der Rest in den folgenden 16 Stunden)
• Überwachung (ZVD, MAP, Stundenharn,...)
• capillary leak (unkontrollierter Austritt von Wasser aus dem Blut-Gefäßsystem in das umgebende Gewebe) weitgehend rückläufig >>Ödemrückresorption durch onkotisch wirksame Infusionen
• bei Kreislaufstabilität: Nekrosenabtragung
• chirurgische Intervention je nach Bedarf
• Beatmungstherapie

zu 4. klinische Folgebehandlung

• Tangentiale Exzision
  
  • Abtragung von IIb Verbrennungen mit  dem Humby-Messer
  • Abtragung bis ins gesunde, durchblutete Gewebe
  • Erhaltung eines möglichst großen Anteils dermalen und subkutanen Gewebes
  • erheblicher Blutverlust

• Epifasziale Exzision
  
  • Abtragung von III° + IV° Verbrennungen bis auf die Muskelfaszie oder auch tiefer
  • Abtragung bis ins gesunde, durchblutete Gewebe
  • wesentlich weniger Blutverlust
  • meist kosmetisch und funktionell schlechteres Ergebnis

• Amputation
  
  • bei IV° Verbrennungen mit totaler Gewebszerstörung (Nerven, Blutgefäße, Knochen, Weichteile) kann eine Amputation der betroffenen Extremität nötig werden

• Wundverschluss
  
  • Deckung mit Eigenhauttransplantaten (autogene Spalthauttransplantation)--slideshow Spalthauttransplant—(Meshgraft Bild 1-7)
    
    Link:Meshgraft Slideshow
    
    
  • Abdecken der Wunde mit synthetischem Hautersatz (z.B. Epigard®) oder Fremdhauttransplantaten (Schweine-, Leichenhaut) bei ungünstigen Wundverhältnissen (z.B. minderperfundiertes subkutanes Fettgewebe) oder bei Eigenhautmangel.
  • bei Deckung im Gesichtsbereich empfiehlt sich Vollhaut (Sheet-Graft)
  • Abdeckung transplantierter Areale mit Salbengaze oder Silikongitternerster VW nicht vor dem 5. postoperativen Tag
  • Entnahmestellen mit mehreren Schichten Alginat + Opsitefolie oder mit Schaumstoffverbänden

⇒Um ein besseres Anwachsen der Transplantate zu erreichen, ist eine Druck- und Zugbelastung der gedeckten Areale unbedingt zu vermeiden!!!

(Bitte anklicken, Bild erscheint in Originalgröße!)

Zur Entlastung der Lappenplastik

Zu 5. Lokaltherapie
Grad 1

• primär konservativ >> spontane Heilung
  
  • initial Kühlung mit Wasser und evtl. Kühlgel
  • trockene, schuppige Haut muss gepflegt werden
  • Lokaltherapie mit Panthenol-Salbe
  • ggf. kortikoidhaltige Salbe
  • VW (falls Verband erforderlich!) täglich

Grad 2a

• Blasen, avitales Gewebe und Salbenrückstände abtragen
• Wundreinigung initial mit geeignetem Antiseptikum und sterilen Kompressen
• bei blanden Wundverhältnissen kann NaCl 0,9% verwendet werden
• bei großer Wundfläche und Wundschmerz Lösungen leicht anwärmen
• Panthenol-Salbe lokal
• ggf. antimikrobielle Salbe lokal (Silbersulfadiazine [ Flammazine®)
• zusätzlich Salbengitter (Grassolind®,Lomatuell®) für möglichst atraumatischen VW
• lockeres Einwickeln in sterile Bandagen

Grad 2b,3 und 4

• VW gliedert sich in 3 Schritte:
  
  • Entfernung des alten Verbandes
  • Säuberung der Wunde mit antiseptischen Lösungen bzw. physiologischer Kochsalzlösung, Nekrosen- und Krustenabtragung und Wundbeurteilung; ggf. Wundabstriche und Fotodokumentation
  • Auftragen von Gazen und Salben und Anlegen von sterilen Verbänden

• VW meist sehr schmerzhaft >> für ausreichende Analgosedierung sorgen
• auf die Körpertemperatur achten, Auskühlung vermeiden (Raumtemperatur etwa 35-40°C, Luftfeuchtigkeit bis zu 70%)
  
  • alle benötigten Materialien unter sterilen Kautelen bereitstellen
  • Waschlösungen rechtzeitig anwärmen
  • keine Reinigungsarbeiten o.ä. zum Zeitpunkt des VW

• zeitliche Planung täglicher VW unter OP-ähnlichen Bedingungen mit Vor- und Nachbereitung dauert bis zu zwei Stunden u. länger
• VW-Intervall: mehrmals täglich bis mind. 2tägig, je nach Exsudation

  Mögliche Waschlösungen/Lokaltherapeutika

• NaCl0, 9%, Octenidin, PVP-Jod, Polihexanid
• Fettsalben (Dexpanthenol)
• antimikrobielle Präparate (Sulfadiazin-Silber-Creme)
• Präparate zum enzymatischen Debridement (Clostridiopeptidase A)
• Silberauflagen
• Salben- oder Silikongitter
• Medizinischer Honig

Link: Verbandswechsel-slideshow

Lokale Unterdrucktherapie

Die Vakuumtherapie nimmt in der Behandlung von Verbrennungen einen besonderen Stellenwert ein, da sie in jeder Behandlungsphase einsetzbar ist:

• Reduktion des Nachbrennens
• Wundvorbereitung
• Exsudatmanagement
• Bakterienclearance
• Fixierung von Spalthauttransplantaten
• Perfusionsverbesserung

(Bitte anklicken, Bild erscheint in Originalgröße!)

Hydrotherapie

Eine zusätzliche bessere Körper- und Wundreinigung sowie Förderung der Wundheilung erreicht man mit der Hydrotherapie

Die Durchführung eines Bades/ Dusche erfolgt beim SBV

• nach Stabilisierung des Allgemeinzustandes
• mit IIb° / III° Verbrennungen, wenn die Verbände nach den Operationen entfernt und die transplantierte Haut dafür zulässig ist

(Bitte anklicken, Bild erscheint in Originalgröße!)