Paul Brodträger

Sie umfasst 7 Punkte:

1. Lebenstiländerung
2. Medikamentöse Optimierung der Risikofaktoren
3. Prostanoide
4. Sympathicusblockade
5. Revaskularitation
6. Wundbehandlung
7. (Grenzzonen)amputation

1. Die Lebensstiländerung umfasst 3 Punkte:

• Nikotinkarenz:
  Die wirksamste Maßnahme, verzögert die progression der AVK und reduziert das Risiko nach 2-4 Jahren bis zu 50%

• Ernährung:
  Fett und kohlenhydratarm >30% Fettanteil, <200mg Cholesterin, mehr Fisch und eine angepasste Kalorienaufnahme

• Gehtraining:
  reduziert die Mortalität und ist nur im Stadium II indiziert
  

Vorrausetzung für klinischen Erfolg sind:

• Intervalltraining
• Regelmäßiges Training
• konsequente Durchführung
• Erfolgskontrolle

2. Medikamentöse Optimierung der Risikofaktoren:

• Blutdrucksenkung: Ziel: < 140/90 (<130/80 bei DM und CNV)
• Diabetestherapie: - HbA1c < 7.0
• Lipidsenkung: - LDL <100mg/dl bei AVK
• Rheologica: Beeinflussung der Fließeingenschaften des Blutes
• Aderlaß: bei Polyglobulie
• Antikoagulation: Vitamin K-Antagonisten bei Arterienveränderung an besonderen Lokalisationen, Morbus embolicus, Venenbypässe

3. Prostanoide

als Infusionstherapie intravenös bei Stadium III/IV, zur zusätzlichen Lumeneröffnung und als alleinige Therapie wenn eine Revaskularisation unmöglich ist.
Die ärztliche Überwachung der intravenösen Infusionstherapie ist erforderlich, da es infolge der resultierenden generellen Vasodilatation zu einem Anstieg des Herz-Zeit-Volumens kommt, was zur Verstärkung einer latenten Herzinsuffizienz führen kann (Cave = Lungenödem).(6)

4. Sympathicusblockade

Diese ist indiziert bei kritischer Ischämie ohne der Möglichkeit einer Lumeneröffnung und als adjuvante Maßnahme bei einer Bypassoperation. Sie führt zu einer Analgesie und einer Verbesserung der Hautdurchblutung durch periphere Vasodilatation.

Die zusätzliche lumbale Sympathektomie, heute in der Regel in Form der CT-gesteuerten Sympatikusblockade vorgenommen, kann durch Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes die Durchflußrate eines femoro-cruralen Bypass erhöhen und ist deshalb generell zu empfehlen.(7)

5. Revaskularisation

Es kommen 3 Möglichkeiten zur Anwendung:

• die perkutane transluminale Angioplasie,
• die Thrombolyse und die
• chirurgische Revaskularisation.

Dabei stellt Stadium Grad III und IV eine absolute Indikation dar, Stadium Grad IIb stellt eine relative Indikation dar. Bei kurzer Gehstrecke („scharfes IIb“) und guter klinischer Ergebnisse nach femoro-cruralem Venenbypass (Böhmig, Offenheitsraten bis 80%) wird auch dieser curale Bypass empfohlen.

Weitere Kriterien sind:

• Allgemeinzustand des Patienten

• Akuität

• Technische Möglichkeit

• Expertise

• Grad der akralen Wundinfektion

• Dabei richtet man sich nach dem IRA-Prinzip:

• Infektionskontrolle: Umwandlung der feuchten in ein trockenes Gangrän, bzw. mit Jodprodukten. Hochdosierte parenterale möglichst spezifische Antibiose mit guter Gewebepenetration. Gewebeproben aus der Tiefe sind hier vorzuziehen.

• Revaskularisation per PTA oder Bypassoperation
  
  
• Amputation im möglichst revaskulisierten und infektfreien Stadium.
  
  
• Die Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) kann angewandt werden wenn proximal und distal ein Anschluß der Arterie beseht und das proximale Lumen offen ist.
  Bei Unterschenkelarterienverschlüssen ist eine PTA nur bei Risikopatienten als Ausnahmeindikation zu diskutieren.(8) Bei der PTA wird endovaskulär ein Ballonkatheter eingeführt und dann im Bereich der Stenose / Verschluss der Ballon aufgeblasen der dadurch die gefäßverengenden Massen aufdehnt. Ein Stent (selbstexpandierene Endoprothese aus verschiedenen Materialien zur Offenhaltung gangartiger Strukturen) wird bei Rezidivstenosen, insuffizienten Ergebnissen nach einer PTA und primär bei Carotis, Niere und Beckenverschluss eingesetzt.

• Die Thrombolyse wird bei akuten, akut auf chronischen Embolien, Bypassverschlüssen, thrombosierten Popliteaaneurysmen und einer Thrombose durchgeführt. Sie erfolgt systemisch (Schema nach Martin) oder lokal intraarteriell über einen Katheter. Die wichtigsten Substanzen dazu sind Streptokinase, Urokinase und Reverse tissue plasminogen activator. Bei der Anwendung ist vorher auf die Kontraindikationen wie z.B.: Schwangerschaft, Apoplexie, vorangegangene Operationen, zu achten.

• Bei der chirurgischen Revaskularisation wird die Thrombenarteriektomie und der autologe Venenbypass durchgeführt. Hier wird mit 3 verschiedenen Techniken (in Situ, orthograder Venenbypass und reversed Bypass) eine Vene entnommen und die Stenose / Verschluss der Arterie überbrückt. Dabei wird proximal und distal des Verschlusses die entnommene Vene an der Arterie anastomiert. Bei fehlender autologer Vena saphena magna wird eine Kunststoffprothese verwendet die aber deutlich schlechtere Langzeitergebnisse hat. (30 - 40% statt 60 - 80% Durchgängigkeitsrate nach 5 Jahren).
  In Ausnahmefällen können diese bei Patienten hohen allgemeinen Risikos oder Lebensalters auch primär zum Einsatz kommen (kürzere Operationszeiten!). Der Nachteil schlechterer Langzeitergebnisse fällt bei der kurzen Lebenserwartung dieser Patienten nicht so ins Gewicht.(4)

• Auf eine langjährige effiziente Nachsorge mit einer Markumarisierung oder einer Langzeittherapie mit Aggregationshemmern, Kontrolluntersuchung vor der Entlassung per Doppler-Index, Duplex-Sonographie oder Angiographie sowie vierteljährliche ambulante Kontrolluntersuchungen im ersten postoperativen Jahr, sowie danach halbjährlichen Untersuchungen, sollte geachtet werden.

6. Wundbehandlung

Hier richtet sich die Wundbehandlung wieder nach dem TIME-Prinzip für chronische Wunden. Nach erfolgter Revaskularisation und chirurgischen Debridement sowie Infektmanagement kann die Wunbettvorbereitung eingeleitet werden.

In der Behandlung des Ulcus cruris arteriosum hat sich im wesentlichen die Lokalbehandlung mit interaktiven Wundauflagen (die Produkte der feuchten Wundbehandlung) etabliert. Unter diesen Wundauflagen herrschen annähernd physiologische Bedingungen. In erster Linie ein ausgewogenes Verhältniss von Temperatur und Feuchtigkeit, den wesentlichen Vorbedingungen für eine optimale Wundheilung. Eine verbesserte Zellmigration sowie die Förderung von Fibrinolyse und Angiogenese tragen zur beschleunigten Heilung bei. Durch das unterschiedliche Absorptionsvermögen der einzelnen Wundauflagen ist eine phasenadaptierte Anwendung möglich.(9)

Bei nicht revaskulierten Ulcera sollten jedoch keine Produkte zur Anwendung kommen die die Wunde auskühlen (Hydrogele) und eine trockene Nekrose in eine feuchte Nekrose umwandeln könnten, da bei der Ischämie und einem feuchten Gangrän die Infektionsgefahr steigt. In ausgewählten Fällen besteht auch die Möglichkeit einer chirurgischen Deckung mittels Spalthauttransplantation oder Lappenplastiken.

7. (Grenzzonen)amputation

Bei einer Amputation geht man wie bei der Revaskularisation nach dem IRA-Prinzip vor. Eine Infektion muss erst abgeklungen sein und die feuchte in eine trockene Gangrän umgewandelt sein. Sie erfolgt in der nekrobiotischen Grenzzone in der die Markhöhle des Knochens und Weichteile abgeschirmt sind um die Gefahr einer proximal aufsteigenden Infektion aufs Minimum zu reduzieren.

Die große Gliedmaßenamputation verbleibt als ultima ratio. Die Wahl der Amputationshöhe richtet sich allgemeinen nach dem klinischen Befund (einschließlich intraoperativen Status) dem Angiogramm sowie dem Dopplerverschlußdruck in den unteren Arterien.(10)

Wie beim DFS sollte man auf Prophylaxemaßnahmen wie die optimale Hautpflege, das Vermeiden von Druckstellen durch inadäquates Schuhwerk und den allgemeinen Schutz vor Traumen z.B.: Nagelpflege, großen Wert legen.