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Das Zusammentreffen mehrerer Risikofaktoren erhöht das Erkrankungsrisiko exponentionell, wie auch nur ein Risikofaktor wie z.B.: Diabetes mellitus wo mehr als die Hälfte der Diabetiker nach 10-15 Jahren eine paVK bekommen.

Klinisches Erscheinungsbild der PAVK:
trophisch gestörte Nägel, Mykosen, Rötungen, Marmorierung und ein Verlust der Behaarung, zudem blasses kühles Hautkolorit.

Prädilektionsstellen:
Endphalangen der Zehen und Nägel, Nagelbett und Köpfchen der Metatarsale I und II. Ulcera enstehen aber auch durch Druck oder Reibung des Schuhes an Knochenvorsprünge und durch unsachgemäße Pediküre oder Bagatellverletzungen.

Klassifikation

Symptome – Stadieneinteilung nach Fontaine:

Diagnostik

Bei der Anamnese ist auf die typischen Merkmale der Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit) zu achten und eventuell die Schmerzen durch konstante Belastung zu reproduzieren. Ausserdem tritt ein Rückgang der Schmerzen bei Nachlassen der Belastung auf und ist meist einseitig auf einer Wade lokalisiert. Differentialdiagnostisch stehen statische orthopädische und neurologische Schmerzen im Vordergrund. Aufgrund von Therapie und Prophylaxe müssen die Risikofaktoren der Arteriosklerose erhoben werden.

Bereits der Pulsstatus mit z. B. tastbarem Popliteapuls und fehlenden Fußpulsen läßt Unterschenkelarterienverschlüsse bei freiem Zustrom oder bei fehlendem Popliteapuls einen vorgeschalteten Verschluß der A. femoralis superficialis erkennen. Daneben ist die Einschätzung der peripheren Mikrozirkulation (kapilläre Füllung der Zehenkuppen) sowie gegebenenfalls die Ausdehnung, Tiefe und der Umfang bestehender Nekrosen von Bedeutung, um die Dringlichkeit und gegebenenfalls auch die Machbarkeit von rekonstruktiven Maßnahmen einschätzen zu können.(4)

Als Screeningmethode hat die cw-Doppler Messung eine Bedeutung. Sie erfasst semiquantitativ den Doppler-Index oder auch ABI-Index (Ancle-Brachial-Index) genannt und somit den Schweregrad der peripheren Durchblutungsstörung. Beim Dopplerindex wird der Quotient von Knöchel und Oberarmblutdruck errechnet. Diese Untersuchung hat eine hohe Sensitivität, Spezifität und Reproduzierbarkeit.

Bei Diabetikern können durch eine bestehende Mediasklerose (Kalkspangen in der Tunica Media der Arterien) die Arterien nicht komprimiert werden und somit zu falsch hohen ABI- Werten führen.

Zehendruckmessung

Bei der Zehendruckmessung wird um die Zehe eine Druckmanschette gelegt und nach suprasystolischer Stauung und langsamen Ablassen der Manschette der Zehendruck bei Auftreten von Oszillationen, die durch einen photoplethysmographischen Sensor abgeleitet wird, gemessen.

Sie wird bei akralen Strombahnhindernissen und inkommpressiblen Gefäßen durchgeführt und liefert so wertvolle Hinweise und demaskiert falsch hohe ABI-Werte.

Mechanischen Oszillographie

Bei der Mechanischen Oszillographie nach Gesenius und Keller werden Querschnitts / Volumenpulsschwankungen über Manschettendruckveränderung als Zeigerauschlag dargestellt. Sie ist relativ unempfindlich gegenüber der Mediasklerose und daher als Anwendung beim Diabetiker wichtig.

Vorsicht: peripher-akrale Arterienveränderungen werden oft nicht erkannt.

Mikrozirkulationsmessungen

Zu den Mikrozirkulationsmessungen zählen die Kapillarmikroskopie, die transcutane Sauerstoffpartialdruckmessung und der Laser Doppler der in der Wissenschaft Anwendung findet, aber selten im klinischen Alltag, deswegen wird nur auf die ersten zwei näher eingegangen.

Kapillarmikroskopie

Bei der Kapillarmikroskopie wird durch die Zählung der mit Erythrozyten gefüllten Kapillaren die nutritive Hautdurchblutung gemessen. Ein Messgerät das an der Hautoberfläche befestigt ist, misst bei der transcutanen Sauerstoffpartialdruckmessung (tcpO2) den Reduktionsstrom, erzeugt durch die durch die Haut diffundierenden Sauerstoffmoleküle. Dieser Reduktionsstrom ist direkt proportional zum transkutanen Sauerstoffdruck.

Es gibt unzählige Daten die belegen dass niedrige Tcp02 Werte mit der Unfähigkeit zur Heilung korrelieren.

Amputation und tcp02:

< 5 mmHg schlechte Wundheilung
>20 mmHg postoperative Wundheilung möglich
36 +/- 17.5 mmHg gute Wundheilung
>40mmHg Anlegen einer Prothese möglich

Duplexsonographie

(kombiniertes Verfahren aus B-Bild-Verfahren und Sonographie) Sie kann Hinweise über die Lokalisation von Verschlüssen und Stenosen geben, beim Diabetiker ist die Diagnosemöglichkeit durch den hohen Verkalkungsgrad stark eingeschränkt. Vorwiegend besteht ein Befall der Unterschenkelarterien, was die Diagnosemöglichkeit durch die Duplexsonographie verschlechtert.

Die Duplexsonographie ist keine Screeningmethode und wird eingesetzt zum Nachweis einer pAVK (Plaques,Stenosen,Verschlüsse) zur Lokalisation der Strombahnhindernisse, zur Planung einer Revaskularisation, zur Kontrolle nach lumeneröffnender Therapie und zur Diagnose von Komplikationen wie z.B.: AV-Fisteln, Pseudoaneurysmen, Aneurysmen und Dissektionen.

Bei der Ultraschall-Dopplersonographie wird der Ultraschall und die Dopplerflusskurve (Messung der Blutzellgeschwindigkeit durch Dopplerprinzip) kombiniert.

MR-Angiographie

Die MR-Angiographie stellt nicht invasiv alle großen Gefäße dar, wobei man sich beim Diabetiker wieder der Fallstricke bewusst sein sollte. Starke Gefäßverkalkung -> beträchtliche Stenosengradüberschätzung; Fußarterien werden nicht immer ausreichend dargestellt, dies ist aber vor allem beim Diabetiker wichtig.

Angiographie

Wegen der Überlagerung durch knöcherne Strukturen ist die Anwendung der Subtraktionstechnik zu empfehlen. "Gold Standard" ist deshalb die Feinnadelarteriographie.(5) Dabei wird mittels Kathetern bzw. Feinnadeln eine zentrale oder auch periphere Arterie punktiert und Kontrastmittel appliziert. Sie liefert kontrastreiche Bilder bei weniger Kontrastmittelverbrauch, ausserdem werden die gesamte Ausstrombahn einschließlich Kollateralnetz, Arcus plantaris und Digitalarterien detailliert abgebildet. Sie wird meist in Kombination einer Intervention durchgeführt.

Die CT-Angiographie hat ihre Indikation bei der Aorta und ihren Ästen sowie der Beinarterien bis zur A. poplitea. Diese darzustellen ist jedoch zeitintensiv und hat eine unterschiedliche Auflösung je nach Kontrastmittelmenge und Untersuchungszeit.

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